3.1. Gobernanza clínica, derivación médica y retribución profesional
El análisis de las experiencias de implementación de la enfermería de práctica avanzada en el primer nivel asistencial pone de manifiesto importantes tensiones estructurales en la gobernanza de los servicios de salud. La evidencia documentada en diversos entornos europeos señala que la dependencia excesiva de circuitos de derivación médica y la lentitud en la acreditación de facultades prescriptoras limitan sustancialmente el ejercicio autónomo de estas profesionales [4]. Esta situación restringe la capacidad de respuesta inmediata ante las necesidades comunitarias y genera desajustes en la asignación retributiva, dificultando la consolidación de puestos específicos en los centros de salud. En contraste, las trayectorias de integración en países con marcos regulatorios consolidados demuestran que el reconocimiento explícito del ámbito de competencia permite equiparar los resultados clínicos a los esquemas convencionales de atención general, aportando además un enfoque centrado en la persona y en el contexto social de las familias [3]. No obstante, persiste una notable brecha entre el potencial transformador del rol y su reconocimiento formal en las políticas públicas globales, donde la falta de incentivos económicos y la fragmentación interprofesional continúan frenando su despliegue [8]. Se concluye que la sostenibilidad de este modelo requiere reformas normativas integrales que superen las trabas corporativas y aseguren la plena autonomía clínica en la atención primaria.