3.1. Dispersión territorial y limitaciones en la atención primaria en salud
El análisis del sistema sanitario colombiano revela una tensión estructural entre la expansión de la cobertura formal y el acceso efectivo en las áreas rurales. A partir de los marcos analíticos que diferencian el acceso potencial del real, se constata que la sola tenencia de un carné de afiliación no garantiza el uso oportuno de las prestaciones asistenciales debido a la persistencia de barreras institucionales, geográficas y socioeconómicas (Restrepo-Zea et al., 2010). Esta disparidad adquiere dimensiones críticas en los territorios apartados del país, donde la dispersión geográfica y la extensión territorial imponen severos obstáculos operativos a la prestación de servicios de atención primaria en salud (Vichada, 2026). Al contrastar los postulados teóricos del aseguramiento con la práctica territorial, se observa que la descentralización y los mecanismos de mercado fallan al responder a la complejidad de las regiones altamente dispersas, en las cuales la oferta asistencial es precaria y la gobernanza local carece de instrumentos suficientes para articular redes integradas (Vichada, 2026). Por consiguiente, la confrontación entre el diseño normativo y las realidades periféricas demuestra que las reformas enfocadas prioritariamente en subsidios a la demanda resultan insuficientes si no se complementan con un fortalecimiento sustantivo de la infraestructura pública y de la capacidad resolutiva local. La superación de estas asimetrías demanda trascender la lógica de la competencia administrada y priorizar esquemas de gobernanza territorial que adapten la atención a las condiciones materiales de cada territorio rural.